ที่มาของบทความ
เนื่องจากผมเป็นเพียงประชาชนไทยคนหนึ่ง
ซึ่งรู้สึกแย่มากกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
และไม่เคยคิดว่าคนไทยจะเป็นแบบนี้
โดยปกติคนไทยจะไม่ยอมเป็นเครื่องมือของใครง่ายๆ นอกจากเขาจะมีความจำเป็น
แต่ไม่ว่าจะมีความจำเป็นเช่นไร คนไทยก็ไม่เคยทำเช่นนี้ สังคมเปลี่ยนไปมาก
จนผมคิดว่าคำทำนายเรื่องโลกแตกคงใกล้จะเป็นความจริงแล้ว
ผมเป็นแพทย์อาชีวเวชศาสตร์ คนหนึ่ง การช่วยชาตินอกจากทำงานให้ดี
ทำตามหน้าที่โดยมีความรับผิดชอบ
สิ่งที่ทำต่อไปนี้คิดว่าคงเป็นการช่วยเหลือแบบหนึ่งเท่านั้น
อยากเห็นสิ่งที่ดีกว่า
โรงพยาบาลนพรัตนราชธานีกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
ในช่วงที่ผ่านมาโรงพยาบาลนพรัตนราชธานี
ได้เข้าไปช่วยเหลือในด้านเหตุฉุกเฉินหลายเรื่อง
เช่นการฝึกซ้อมอุบัติภัยสารเคมี ให้กับโรงพยาบาลในต่างจังหวัดหลายๆโรง
ทั้งนี้ผมและคุณหมอกิติพงษ์ต่างก็ได้ประกาศนียบัตร advanced hazmat
chemical life support จาก U of Arizona และเคยไปฝึกที่ประเทศเกาหลี
และหลักสูตรของ Asian Disaster Management Center
นอกจากนี้ผมและคุณหมอกิติพงษ์และพยาบาลในหน่วยงานยังมีโชคดีไปอบรมเป็นครู
ก และการรับอุบัติภัยทางรังสีของ National Institute of Radiations
ที่ประเทศญี่ปุ่น จึงค่อนข้างจะมีบทบาททางฉุกเฉิน
นอกเหนือจากบทบาททางอาชีวเวชศาสตร์อีกบทบาทหนึ่ง
เมื่อมีบทบาทเหล่านี้ผสมปนเปกัน ก็เลยมีความสนใจเรื่อง 9/11 ที่อเมริกา
คงจำกันได้เรื่อง อาคาร WTC ถล่ม คงจำกลุ่มควัน ฝุ่นที่เกิดจากไฟไหม้ ตึก
เป็นเวลานานมาก ควันและฝุ่นเหล่านี้เหมือนเหตุการณ์เผาเมืองที่กรุงเทพเลยครับ
ต่างกันตรงการเผายางที่นิวยอร์คไม่มี
การเผาเมืองของเรามีสารพิษออกมามากพอกันเนื่องจากเผานานมากเป็นเวลากว่า
24 ชั่วโมง จึงไม่น่าแปลกใจว่าจะมีสารพิษอะไรออกมามากมาย ที่นิวยอร์ค
มีการจัดตั้งศูนย์ excellence center เกี่ยวกับเหตุการณ์ 9/11
เขาคงไม่เหมือนคนไทยที่อยากให้ลืมไปซะเพื่อรอให้เกิดขึ้นใหม่
เขาตั้งเพี่อย้ำเตือน
และเป็นศูนย์ศึกษผลกระทบและดูแลสุขภาพคนนิวยอร์คที่อยู่ในเหตุการณ์
เข้าไปผจญเพลีงหรืออาศัยอยู่ใกล้เคียง เนื่องจากผงฝุ่น
เหล่านี้จะตกลงมาบนพื้น และมีการสะสมในสิ่งแวดล้อมและในอาคาร สำนักงาน
ในห้องเรียน ในห้องนอน แน่นอนครับจะต้องมีโรคที่เกิดทันที โรคเรื้อรัง
จนถึงโรคมะเร็ง นอกจากโรคทางกายแล้วก็ยังมีโรคทางจิตใจ
จากการศึกษาผลกระทบของ WTC มีงานวิจัยมากมาย ผลออกมาแน่ชัดแล้ว
ผมเคยมีแนวคิดแบบนี้ครับ
อยากเสนอกรมการแพทย์ให้ตั้งศูนย์ศึกษาผู้ได้รับผลกระทบจากกรณีเหตุการณ์
ครั้งนี้ โดยจะพยายามนำเสนอผ่านสมาคมโรคจากการประกอบอาชีพและสิ่งแวดล้อมแห่งประเทศ
ไทย หนังสือพิมพ์ และสื่ออื่นๆ
การเผายาง
ช่วงนี้เหตุการณ์บ้านเมือง ไม่ค่อยดี
(แย่กว่าที่บ่นไว้เมื่อสองปีก่อนเสียอีก)
มีการเอายางออกมาเผากันเป็นว่าเล่น เห็นกระทรวง และแพทยสภา ออกมาพูด
ก็รู้สึกว่ายังไม่สะใจ เลยไปค้นผลเสียของควันเผาใหม้จากยาง เลยไปได้จาก
web ของ หน่วยงานพิทักษ์สิ่งแวดล้อมของอเมริกา
เนื่องจากยางรถที่ใช้แล้วเขาจะเอาไปทิ้ง และมีการสันดาปหรือไหม้ไฟได้เอง
ซึ่งดับยาก และจะปล่อยสารพิษออกมาหลายอย่าง
ควันที่ลอยไปก็ไม่ไปใหนใกลหรอกครับ จะจับตัวตกลงมาเป็นผงเล็กๆ เรียกว่า
particulated mattered ซึ่งถ้ามีขนาด 10-3 ไมครอน ก็สามารถเข้าไปในปอดได้
ดังนั้นในบริเวณสามเหลี่ยมดินแดง บ่อนไก่ ราชปรารภ
ก็จะมีผงเหล่านี้ตกลงมาในพื้นที่มากมาย ประชาชน ทุกคน
ไม่ว่าใครก็จะหายใจเข้าไป และก็จะเกิดผลเสียต่อร่างกาย
นอกจากนี้ยังมีมลภาวะที่เป็นก๊าซให้หายใจเข้าไปอีกด้วย
ในระยะยาวเป็นได้หลายโรคครับ ที่กลัวมากคือเป็นมะเร็ง นอกจากนี้คนที่ไว
ต่อควันพิษ เช่นเป็นหอบหืด คนสูงอายุที่เป็นถุงลมโป่งพอง
คนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ ก็มีสิทธิที่จะมีอาการกำเริบได้
ในภาคเหนือซึ่งอากาศนิ่ง และอยู่ในบริเวณหุบเขา ถ้ามีการเผายางแบบนี้
ก็จะมีมลพิษ (ร้ายแรงมาก) ปกคลุมทั้งภาคเลยทีเดียว เอาล่ะ
เรามาดูกันดีกว่าว่าควันไฟจากการเผายางจะเกิดอะไรขึ้น
จากการศึกษาของ US EPA (Environmental Protection Agency) ตั้งแต่ตุลาคม
1997 พบว่าการเผาไหม้ยางรถเก่าจะทำให้เกิดสารที่อันตรายอย่างร้ายแรงต่อมนุษย์
และยังเป็นสารที่ทำให้เกิดการกลายพันธ์อย่างรุนแรง
โดยสารที่ทำให้กลายพันธ์
ซึ่งออกมาจากการเผายางใช้แล้วจะมีอันตรายมากกว่าการเผาไหม้ฟืนในเตาถึง 16
เท่า และมากกว่าในที่มีการควบคุมอย่างดีถึง 13000 เท่า
สารกลายพันธ์ทำให้ทารกพิการ หรือตายคลอด คลอดออกมาผิดปกติ
และถ้าติดตามผลระยะยาว ก็จะเกิดโรคต่างๆซึ่งเป็นโรคทางพันธุกรรม
หรือมีไอคิวผิดปกติได้
นอกจากนี้จะมีการปล่อยสารก่อมะเร็งหลายชนิดออกมาซึ่งได้แก่ benzene, 1,
3- butadiene และ benz (a)pyrene การเผายางในที่โล่งจะปล่อยสารพิษ เช่น
สารกลายพันธ์ มากกว่าการปล่อยให้สันดาปธรรมดา (ในที่ทิ้งขยะ)
ควันไฟจะประกอบด้วยสารก่อมลพิษหลายชนิดเช่น
ละอองขนาดเล็กที่เข้าไปในปอดซึ่งจะทำให้เป็นหลอดลมอักเสบ
โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง หอบหืดในเด็ก
คาร์บอนมอนออกไซด์ซึ่งแย่งที่ออกซิเจนทำให้เกิดเจ็บหน้าอก
กล้ามเนื้อหัวใจตาย หรือหน้ามืดเป็นลม ซัลเฟอร์ออกไซด์
ออกไซด์ของไนโตรเจน (NOx) ซึ่งเมื่อหายใจเข้าไปในปอด
ก็ทำปฏิกิริยากับน้ำในทางเดินหายใจเป็นกรด และมีการระคายเคือง
เป็นปอดอักเสบ และ volatile organic compounds (VOCs) ทำให้มีอาการมึนงง
ศีรษะ สมองอักเสบ และเป็นมะเร็ง
นอกจากนี้ยังมีมลพิษที่ไม่ใช่เป็นสารมลพิษที่พบได้ทั่วไปเช่น Polynuclear
aromatic hydrocarbons(PAHs) ไดออกซิน ฟูแรน ไฮโดรเจนคลอไรด์ เบนซีน
polychlorinated biphenyls (PCBs)
ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นสารก่อมะเร็งทั้งสิ้น และโลหะหนักเช่น อาร์เซนิก
(สารหนู) แคดเมียม นิกเกิ้ล สังกะสี ปรอท โครเมียม และวานาเดียม
ซึ่งมลพิษทั้งสองอย่างจะมีผลต่อสุขภาพทั้งแบบเฉียบพลันและแบบเรื้อรัง
ข้นกับความเข้มของควันและระยะเวลาที่สัมผัส ผลต่อสุขภาพได้แก่
การระคายเคืองผิวหนัง ตา และเยื่อเมือก ผลต่อระบบหายใจ
ผลกดการทำงานระบบประสาทส่วนกลาง และมะเร็ง
ทั้ง VOCs , PAHs, NOx, benzene และโลหะหนัก
ต่างก็เป็นสารก่อมะเร็งที่ไปอาละวาดที่ มาบตาพุดมาแล้ว
แต่ตอนนี้ที่จุดต่างๆนี้มีสารเหล่านี้จำนวนมาก น่ากลัวเหลือเกิน
หลังจบเหตุการณ์ผู้ที่อาศัยอยู่ในบริเวณนั้น ทหาร นักข่าว ม็อบ
จะต้องมารายงานตัว และเฝ้าระวังโรคตลอดชีวิตครับ
แต่ถ้าจะให้พิสูจน์เป็นรายบุคคลคงจะยากที่จะพิสูจน์ว่านาย ก
เป็นมะเร็งจากการเป็นผู้เข้าไปเผชิญเหตุ
ข้อแนะนำทางคลินิกสำหรับผู้อยู่ ในเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 2553
* จากบทเรียนของตึก world trade center ซึ่งมีควันไฟ
และฝุ่นซึ่งมาจากตึกที่ได้รับการเผาไหม้เป็นเวลานาน และตึกถล่ม
ซึ่งมีลักษณะคล้ายกัน
พบว่าผู้อาศัยในนิวยอร์คหลายคนยังมีอาการทั้งทางกายและจิตใจจากเหตุการณ์
ครั้งนั้น
* บุคลากรทางการแพทย์จึงควรถามผู้ป่วยทุกรายว่าอยู่ในเหตุการณ์หรืออาศัยอยู่
ใกล้เหตุการณ์ที่มีการเผายาง หรืออาคาร ได้แก่บริเวณแยกราชประสงค์
สยามสแควร์ สามเหลี่ยมดินแดง หรือย่านบ่อนไก่ หรือไม่
โดยเฉพาะคนที่มีอาการทางเดินหายใจ เช่นเป็นหวัด กรดไหลย้อน
ปัญหาด้านสุขภาพจิต และการใช้สารเสพติด
* ผู้ให้บริการควรรู้วิธีที่จะสืบค้น ประเมิน
รักษาและส่งต่อผู้ป่วยซึ่งคิดว่าอาการน่าจะเกิดจากการสัมผัสกับเหตุการณ์และ
ควรตี่นตัวเสมอว่าจะมีการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์เกิดขึ้นในอนาคต
ได้อีก
* เนื่องจากภาวะสุขภาพทางกายภาพและจิตใจจะเกี่ยวข้องกันบ่อยครั้ง
ดังนั้นควรมีการประสานงานร่วมมือกัน
เพี่อให้มีการดูแลที่ดีและมีการส่งต่อ
จาก เหตุการณ์ความไม่สงบในกรุงเทพมหานคร และในอีกหลายพื้นที่ในประเทศไทย
ซึ่งมีการเผายางรถยนตร์และมีการวางเพลิง เผาตึก
ซึ่งมีการลุกไหม้เป็นเวลานาน โดยไม่สามารถดับเพลิงได้
ทำให้ประชาชนที่อยู่ในบริเวณนั้น ทั้งผู้ชุมนุม ทหาร ตำรวจ ตำรวจดับเพลิง
มูลนิธิ และผู้เผชิญเหตุ ทั้งฝ่ายแพทย์และพยาบาล หายใจเศษวัสดุ ควัน
และสารพิษต่างๆเข้าไป โดยในระยะแรกไม่มีการป้องกัน
ซึ่งในระยะเฉียบพลันจะทำให้เกิดอาการระคายเคืองได้ทันที ในระยะเรื้อรัง
จะมีทั้งโรคทางเดินหายใจ ภาวะผิดปกติทางสุขภาพจากผลของสารพิษ
และยังมีภาวะทางจิตใจจากความเครียดที่เกิดขึ้นหลังเหตุการณ์รุนแรง (post
traumatic stress disorder) และภาวะซึมเศร้า (major depressive disorder)
ซึ่งแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรรู้จักโรคเหล่านี้และสามารถค้นหาหรือให้
การวินิจฉัยได้
การสัมผัสและผลต่อสุขภาพ
การสัมผัสทางกายภาพ
การ เผาไหม้ตึกทำให้เกิดการปล่อยฝุ่น ควันและก๊าซออกมา การเผาไหม้คอนกรีต
แก้ว พลาสติก กระดาษและไม้ทำให้เกิดฝุ่นที่มีฤทธิ์เป็นด่าง
นอกจากนี้ฝุ่นยังมีโลหะหนัก แอสเบสตอส และสารก่อมะเร็งหลายชนิด ฝุ่น
ควันเหล่านี้จะตกกระจายในพื้นที่
และทำให้เกิดมลพิษทั้งในสิ่งแวดล้อมและในอาคารที่พักอาศัย
จากการทดสอบทางเคมีพบว่าฝุ่นในอาคารจะมีฤทธิ์เป็นด่างมากกว่าฝุ่นที่อยู่นอก
อาคาร (ซึ่งจะถูกฝน)
ปัจจัยด้านคนที่มีความสำคัญคือระยะเวลาการสัมผัส
การเข้าไปใกล้สถานที่มากขนาดใด
การป้องกันและการชะล้างร่างกายหลังการปฏิบัติงานหรือการใช้เครื่องป้องกัน
อันตรายส่วนบุคคลเหมาะสมเพียงใด
นอกจากนี้ยังขึ้นกับความไวของสารพิษของแต่ละบุคคลด้วย
มีการตรวจสอบ พนักงานดับเพลิง 10000 คนในเหตุการณ์ world trade center
ไม่พบว่ามีปรอทหรือตะกั่วในร่างกายเกินค่ามาตรฐาน
แม้ว่าจะการตรวจพบโลหะหนักในมลพิษและในฝุ่นจากเหตุการณ์
การตรวจแร่เบอริลเลียมในปัสสาวะในพนักงานดับเพลิงมีขนาดต่ำแต่ก็ไม่สามารถ
ประเมินความไวต่อเบอริลเลียมได้ สำหรับผู้เผชิญเหตุในเหตุการณ์ world
trade center นั้นในปัจจุบันไม่จำเป็นต้องตรวจโลหะหนักเนื่องจากถ้าไม่ได้สัมผัสอีกร่าง
กายก็จะขับออกมาในเวลาไม่นาน
ผลทางสุขภาพจิต
ประชาชนที่อาศัยในเขตกรุงเทพมหานครซึ่งอยู่ในเหตุการณ์
โดยเฉพาะคนที่อาศัยในแถบ ราชประสงค์ ศาลาแดง สามเหลี่ยมดินแดง
อนุสาวรีย์ชัยสมรภูมิ สามย่าน สีลม สวนลุมพินี ย่านบ่อนไก่ สยามสแควร์
ต่างก็ประสบกับเหตุการณ์ซึ่งถือว่าเป็นเหตุการณ์สำคัญในชีวิต
ซึ่งอาจเป็นเหตุโดยตรง หรือมีญาติพี่น้องได้รับอันตรายหรือบาดเจ็บ
มีความวิตกกังวล ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะความเครียดหลังอุบัติการณ์ร้ายแรง
มีอาการซึมเศร้า วิตกกังวล หรือมีการใช้สารเสพติดเช่น เหล้า บุหรี่
และยาเสพติดอื่นเพิ่มขึ้นได้
การค้นหาโรคเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับ เหตุการณ์ซึ่งเกิดได้ในอนาคต
ในอนาคต เมื่อมีการประเมินการเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม
2553 นี้ แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ควรพิจารณาถึง
* ระดับการสัมผัสควันไฟ และฝุ่นที่ออกมาจากการเผายางและอาคาร
* ระยะเวลา ชนิด และจำนวนของฝุ่น ควัน และฟิว์ม หลังเหตุการณ์
* จำนวนของประชาชนในบริเวณจุดเกิดเหตุ และสถานที่ใกล้เคียง
โดยเฉพาะจำนวนคนที่ไวต่อสารพิษเช่น คนชรา เด็ก คนท้อง
คนที่เป็นโรคเรื้อรัง โรคหอบหืด ถุงลมโป่งพอง ผู้ที่สูบบุหรี่
นอกจากนี้ยังมีคนที่อาศัยอยู่ในบริเวณที่ควันลอยไปถึง
โดยเฉพาะบุคลากรที่ทำงานในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
และคนที่อาศัยในอาคารสูงในบริเวณใกล้เคียง
ประชาชนเหล่านี้อาจมีอาการ
ทางเดินหายใจหรืออาการทางจิตซึ่งจะเกิดหลังเหตุการณ์เกือบทันที
อย่างไรก็ตามจะต้องมีการเฝ้าระวังผลระยะยาวด้วย
เนื่องจากแต่ละคนจะมีความทนต่อการเกิดโรคต่างกัน
ดังนั้นจึงไม่ขึ้นกับปัจจัยการสัมผัสมากเท่าไรนัก
ปัจจุบันยังไม่มีงานวิจัยที่บ่งถึงสุขภาพของคนที่อาศัยในอาคาร
พนักงานออฟฟิต นักเรียน หรือคนที่ทำความสะอาดตึกเหล่านี้
มีรายงานหนึ่งกล่าวว่าถ้าปล่อยให้มีกลิ่นหรือมีฝุ่นในบ้านยิ่งนานก็จะยิ่ง
เพิ่มของความเสี่ยงต่อระบบหายใจ นอกจากนี้ในคนที่สูบบุหรี่มาก่อน
ก็ยิ่งมีความเสี่ยงต่อการเป็นโรคทางเดินหายใจส่วนล่างมากขึ้น
ซึ่งที่จริงแล้วการสูบบุหรี่ด้วยตัวของมันเองก็ทำให้เ
พิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคทางเดินหายใจเรื้อรังและโรคมะเร็งอยู่แล้ว
การหยุดสูบบุหรี่ และการหยุดรับควันบุหรี่หรืออยู่ร่วมกับคนสูบบุหรี่
(second hand smoke)
ก็เป็นส่วนสำคัญในการป้องกันและรักษาโรคหลายอย่างโดยเฉพาะโรคทางเดินหายใจ
จากเหตุการณ์ครั้งนี้
ตารางที่ 1 การประเมินประวัติอาชีพและการสัมผัส
ถาม " คุณสัมผัสกับเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 2553 หรือไม่?"
ถ้าผู้ป่วยตอบว่า ใช่ ให้ถามคำถามต่อไปเกี่ยวกับขนาดและระยะเวลาการสัมผัสเช่น
1. คุณอาคัยในกรุงเทพมหานคร ในย่าน ........หรือไม่
หรือเคยเข้ามาร่วมในเหตุการณ์หรือไม่?
มีการหายใจเอาฝุ่นควันหรือถูกฝุ่นควันเปื้อนตัวหรือไม่?
2. คุณทำงานเป็นอาสาสมัคร ตำรวจ ทหาร บุคลากรทางการแพทย์ ฯลฯ
ระหว่างเหตุการณ์นั้นหรือไม่ ?
มีการใช้เครื่องป้องกันทางเดินหายใจหรือไม่ ?
3. คุณอาคัยอยู่ในบริเวณ ..... ไปเรียนหรือไปทำงาน
หรืออยู่ใกล้เคียงที่เกิดเหตุหรือไม่? (หลังเกิดเหตุการณ์แล้ว)
4. คุณทำความสะอาดหรือซ่อมแซมบ้าน
โรงเรียนหรืออาคารสำนักงานที่ได้รับภัยพิบัติหรือไม่ ?
5. คุณเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ทางใดทางหนึ่งนอกเหนือจากนี้หรือไม่?
ถ้าผู้ ป่วยตอบว่าใช่ให้นึกถึงว่าเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
การ หายใจหรือกินฝุ่นทำให้เกิดโรค
และทำให้โรคที่เป็นอยู่แล้วแสดงอาการมากขึ้น
อาการทางเดินหายใจจะเกิดจากสาเหตุหลายอย่างและการรักษาหลายวิธีจะทำให้ผู้
ป่วยอาการดีขึ้น
สำหรับโรคทางเดินหายใจจะเกิดจากสารระคายเคืองทำให้เกิดปฏิกริยาซึ่งจะมี
อาการไปเรื่อยๆ และกลายเป็นโรคทางเดินหายใจเรื้อรังในที่สุด
ควรมีการพัฒนาแผนการวินิจฉัยและรักษาซึ่งครอบคลุมโรคทางเดินหายใจส่วนบน
ทางเดินหายใจส่วนล่าง และโรคกรดไหลย้อน
พยายามให้การรักษาแม้ว่าจะได้ผลเพียงเล็กน้อย ให้ทดลองรักษาจนถึงที่สุด
เมื่อไม่ได้ผลแล้วจึงเปลี่ยนแนวทางการรักษา
ให้ซักประวัติอาชีพโดยเฉพาะการทำงานเกี่ยวกับการสัมผัสฝุ่นหรือฟิวม์ซึ่งจะ
ทำให้อาการของโรคซึ่งเกิดจากเหตุการณ์นี้กำเริบขึ้น
ตัวอย่างโรคบางอย่างซึ่งเกี่ยวข้องกับการเหตุการณ์เดือนพฤษภาคม 2553
ตาราง ที่ 2 โรคอื่นที่เกี่ยวข้องกับ เหตุการณ์
* เป็นหวัดเรื้อรัง (chronic rhinitis และ rhinosinusitis)
* หอบหืด/ RADS
* โรคกรดใหลย้อน (gastroesophageal reflux disease-GERD และ
laryngopharyngeal reflux disease (LPRD)
โรคหอบหืดจากการสัมผัสและกลุ่มอาการทำงานผิดปกติของทาง
เดินหายใจจากปฏิกริยากระตุ้น (Irritant-Induced Asthma/ Reactive Airways
Dysfunction Syndrome (RADS)
มีการศึกษาจากเหตุการณ์ WTC จากการที่หลอดลมมีปฏิกริยาหดตัวจากการกระตุ้น
ทำให้เกิดอาการหอบหืดในคนที่สัมผัสฝุ่นควันเป็นจำนวนมาก
มีการศึกษาเพื่อดูปฏิกริยาภูมิไวเกินของหลอดลม (bronchial hyperactivity)
ของพนักงานดับเพลิง หลังเกิดเหตุการณ์ WTC 6 เดือนยังพบว่ามีปฏิกริยาถึง
20% มีการตรวจความไวของหลอดลมหลังเกิดเหตุการณ์หนึ่งปีเพื่อติดตามผล
พบว่าผู้ป่วย 37% ยังมีทดสอบให้ผลบวกต่อการกระตุ้นหลอดลม
นอกจากนี้ยังมีกลุ่มคนเล็กๆ ซึ่งสัมผัสต่อสารพิษจากเหตุการณ์มีภาวะ RADS
ซึ่งมีอาการหอบในเวลาอันรวดเร็ว (ภายในหนึ่งถึงสามวันหลังสัมผัส)
และคนที่มีอาการหอบหืดที่เป็นไม่มาก
หรือเป็นโรคถุงลมโป่งพองก็มีอาการกำเริบขึ้น
อาการ: เหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงดังหวีด ไอ มีเสมหะ
ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนง่าย ภูมิแพ้ มีการระคายเคืองง่ายจากน้ำหอม
ผงซักฟอก ควันบุหรี่ ฝุ่นควัน และเป็นโรคทางเดินหายใจบ่อย
การตรวจพบ: อาจจะตรวจไม่พบความผิดปกติหรือพบหายใจเร็ว หายใจมีเสียงหวีด
การหายใจออกยาว มีเสียงก้องเวลาเคาะปอด
มีการใช้กล้ามเนื้ออื่นเพื่อช่วยหายใจ
การวิ นิจฉัย: ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภาพรังสีปอด
และการวัดสมรรถภาพปอด ในโรคปอดชนิดอุดกั้น มีการตรวจสมรรถภาพปอด
พบว่ามีการลดลงของ FEV1 และมีการลดลงของสัดส่วน FEV1/FVC
ความผิดปกติที่พบบ่อยของ WTC คือ การลดลงของ FVC และสัดส่วน FEV1/FVC
ปกติ แต่อาการและอาการแสดงก็บ่งถึงโรคหอบหืดชัดเจน
การรักษา : ดูตารางที่ 3
ตาราง ที่ 3 การรักษาโรคหอบหืด และ RADS
* ในรายที่เป็นเพียงเล็กน้อย ให้ใช้การสูดดม corticosteroid ทุกวัน (เช่น
budesonide) และใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ระยะสั้น (เช่น albuterol)
ถ้ามีอาการมาก จะต้องติดตามการรักษาอย่างใกล้นิดอย่างน้อยในช่วงสามเดือนแรก
ว่อาการดีขึ้นหรือไม่ โดยเฉพาะถ้ามี rhinosinusitis และ โรคกรดใหลย้อน
(GERD)
* ในผู้ป่วยที่มีอาการบ่อย ให้ใช้การสูดดม corticosteroid และให้รวม long
acting inhaled beta agonists (เช่น salmeterol) หรือ leukotriene
modifiers (เช่น montelukast sodium) โดยมีการติดตามอย่างใกล้ชิด
ถ้าการตรวจสมรรถภาพปอดเป็นปกติให้ทำ methacholine challenge test หรือ
ส่งต่อเพื่อประเมิน distal airway function
* ในผู้ป่วยที่รักษาไม่หายให้ส่งต่อไปหาแพทย์เฉพาะทางโรคทางเดินหายใจ
ผู้ ป่วยทั้งหมด
* ให้หลีกเลี่ยงสิ่งแวดล้อมที่จะกระตุ้นให้เกิดโรคทางเดินหายใจ
* เพื่อช่วยในการจัดการรักษาให้ทำตามแนวทางการรักษาโรคหอบหืดของแพทยสภาหรือ
ของสถาบันโรคหัวใจ ปอด และหลอดเลือดแห่งชาติ ของประเทศสหรัฐอเมริกา
(www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthsumm.pdf)
โรคหวัดเรื้อรัง (chronic rhinitis และ rhinosinusitis)
อาการหวัดเป็นทั้งจากภูมิแพ้ และไม่ใช่ภูมิแพ้
ซึ่งส่วนใหญ่จะมีไซนัสอักเสบ คออักเสบ และหลอดลมอักเสบร่วมด้วย
โรคหวัดเรื้อรังเป็นโรคที่พบบ่อยร่วมกับโรคทางเดินหายใจส่วนล่าง และ
โรคกรดใหลย้อน เมื่อเกิด rhinosinusitis จะมีน้ำมูกใหลลงหลังคอ
และทำให้เกิดการไอเรื้อรังแห้งๆ
ซึ่งถ้าตรวจภาพรังสีปอดจะไม่พบความผิดปกติ
อาการ: คัดจมูก น้ำมูกใหลทั้งออกทางจมูกและไหลลงหลังคอ ไอ เจ็บตามใบหน้า
เลือดกำเดาไหล การดมกลิ่นเสีย ปวดฟันส่วนบน น้ำตาไหล คันตา จมูก หรือคอ
ปวดหู และอ่อนเพลีย
อาการแสดง: การอักเสบของจมูก และ ไซนัส มากกว่า 3 เดีอน
การรักษา: ดูตารางที่ 4
ตารางที่ 4 การรักษาโรคหวัดเรื้อรัง
* ให้ล้างจมูก และให้ยา antihistamines (เช่น loratadine) หรือ
ยาลดน้ำมูก (เช่น phenylephrine) ประมาณ 5-7 วัน
* ถ้ามีเยื่อจมูกบวมมาก ให้ใช้ topical decongestants (เช่น
oxymetazoline) โดยใช้ได้อย่างมาก 3 วัน
* ถ้าอาการทางจมูกและคอยังมีอยู่หรือเป็นมากขึ้นหลังรักษาด้วยการล้างหรือยาลด
น้ำมูก ให้ใช้สเตียรอยด์ (เช่น budesonide) ซึ่งอาจจะไม่เห็นผลจนกว่า 2
สัปดาห์ ถ้าอาการดีขึ้น ควรรักษาต่ออีกประมาณ 2-3 เดือน
* ถ้าผู้ป่วยมีไข้ และ/หรือหนาวสั่น มีน้ำมูกเหลวข้น มีอาการปวดใบหน้า
และฟันในบริเวณ เจ็บบริเวณไซนัส หรือมีอาการเลวลงเรื่อยๆ
ให้นึกถึงว่ามีการติดเชื้อแบคทีเรียที่ไซนัสร่วมด้วย
และต้องให้ยาปฏิชีวนะ maxillary
* ถ้าอาการรุนแรงหรือรักษาแล้ว 3 เดือนยังไม่ดีขึ้นให้ทำ CT scan
บริเวณไซนัส หรือส่งต่อให้แพทย์เฉพาะทาง
โรคกรดใหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease -GERD และ
Laryngopharyngeal Reflux Disease -LPRD)
จะต้องมีการรักราโรคกรดไหลย้อนเช่น GERD และ LPRD อย่างเต็มที่
เพื่อปรับปรุงคุณภาพชีวิตและเนื่องจากมีโอกาสที่จะเป็นโรคของทางเดินอาหาร
อื่นๆ เช่นการกลืนลำบาก มีการตีบที่ทางเดินอาหาร เป็น Barrett's
esophagus และ เป็นมะเร็งของหลอดอาหาร
รวมทั้งจะพบร่วมกับโรคทางเดินหายใจเช่น หลอดเสียงอักเสบ ไซนัสอักเสบ
หอบหืด และการไอเรื้อรัง จากการศึกษาในกรณี WTC พบว่าพนักงานดับเพลิง 87%
มีกลุ่มอาการของ GERD หรือ GERD และ LPRD โดย GERD
นั้นเกิดจากการใหลย้อนของกรดของกระเพาะอาหารเข้ามาในหลอดอาหาร LPRD
เกิดจากการใหลย้อนของของเหลวในกระเพาะอาหารเข้าไปในหลอดคอและหลอดเสียง
(pharyngeal และ laryngeal) ไซนัส หรือทางเดินหายใจส่วนล่าง
ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบบ่อยครั้ง
อาการของ GERD : มีอาการปวดหรือรู้สึกแน่นบริเวณยอดอก
(substernal/epigastric) เรอกรดออกมา อาหารไม่ย่อย
ไอซึ่งเกิดจากการกินอาหารหรือไอเวลากลางคืน
อาการของ LPRD: เสียงแหบหรือมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเสียง เจ็บคอ
รู้สึกเหมือนมีก้อนในคอ
อาการแสดงของ GERD: ถ้าเป็นน้อยจะตรวจไม่พบอะไร ถ้าส่องกล้องดูจะพบการบวม
หรือหลอดอาหารอักเสบ ถ้ามีอาการมาก
การส่องกล้องไม่พบอะไรก็ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคนี้
อาการ แสดงของ LPRD: จะตรวจไม่พบอะไร หรือถ้าส่องตรวจจะพบการบวมแดงของหลอดเสียง
การ วินิจฉัยโรค: ประวัติ การตรวจร่างกาย และการตอบสนองต่อการรักษา
ถ้าไม่มีการตอบสนองจะต้องใช้กล้องส่อง หรือมีการกลับเป็นอีกภายหลัง 2-3
เดือน หรือถ้าอาการบ่งว่าเป็นรุนแรงหรือไม่คล้ายจะเป็นโรคนี้ การรักษา
ดูตารางที่ 5
ตารางที่ 5 การรักษา GERD และ LPRD
* ถ้าผู้ป่วยมีอาการไม่มากให้เริ่มการรักษาแบบ empirical
รวมทั้งการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต (lifestyle modification)
ได้แก่การปรับเปลี่ยนโภชนาการ การลดน้ำหนัก และหยุดสูบบุหรี่
และการลดกรดในกระเพาะอาหาร
* พยายามปรับการดำเนินชีวิตประจำวันก่อน ถ้าไม่ดีขึ้น ค่อยให้ Proton
pump inhibitors (PPIs) เช่น omeprazole
ซึ่งจะช่วยลดอาการและรักษาอาการหลอดอาหารอักเสบในผู้ป่วยส่วนใหญ่
รักษาโดยใช้ PPI ประมาณ 4-8 อาฑิตย์ และหลังจากนั้นให้รักษาตามอาการ
นอกจากนี้ยังมีการใช้ histamine-2 receptor antagonists (เช่น
ranitidine) ในพวกที่มีอาการน้อยหรือใช้ร่วมกับยาอื่นเมื่อมีอาการที่ควบคุมลำบากโดย
เฉพาะใช้ป้องกันเมื่อรู้ว่าอะไรเป็นตัวกระตุ้น GERD
เช่นก่อนการออกกำลังหรือกินอาหารมาก หรือก่อนเข้านอน
แต่ส่วนใหญ่การตอบสนองต่อ PPI จะดีกว่าการรักษาด้วย histamine-2 receptor
antagonist
* สาร Prokinetic เช่น metoclopramide ใช้เป็นการรักษาเสริม
* ถ้าการรักษาแบบ empiric ไม่ได้ผลหลังจากเริ่มไป 2-3 เดือน
ให้ส่งต่อไปแพทย์เฉพาะทาง
การประเมินอาการไอเรื้อรัง
จากการติดตามผู้เผชิญเหตุหรือคนที่อยู่ในเหตุการณ์ WTC
จะพบว่ามีการไอเรื้อรัง
ซึ่งเกิดจากกลุ่มอาการทั้งสามแบบซึ่งกล่าวถึงในข้างต้น
แม้ว่าจะไม่มีอาการชัดเจนที่บ่งถึงอาการหอบหืด เป็นหวัดเรื้อรังหรือ
GERD/LPRD โดยผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีการตอบสนองต่อ empiric treatment
อย่างไรก็ตามถ้าไม่มีอาการและอาการแสดงซึ่งน่าจะพบหรือไม่ตอบสนองต่อการ
รักษา จะต้องคิดถึงสาเหตุอื่นด้วย
แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ไอเรื้อรังจากกลุ่มควัน
และฝุ่นที่เกิดจากการเผาอาคารและยางได้แสดงในรูปที่ 1
ควรมีการซักประวัติให้ละเอียดก่อนที่จะดำเนินตาม algorithm ต่อไป
และควรให้ผู้ป่วยหยุดสูบบุหรี่ หยุดยาลดความดันโลหิตชนิด ACE inhibitor
และแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสิ่งที่ระคายเคืองทางเดินหายใจ
ถ้าผู้ป่วยทำงานกับไอกรด ฝุ่น ควัน ตรวจร่างกาย
ดูว่าอาการและอาการแสดงบ่งถึงอาการของโรคหวัดเรื้อรัง หอบหืด หรือ GERD
หรือไม่ และพยายามให้การรักษา ถ้าอาการเข้าได้กับโรคหอบหืดหรือ RADS
หรือมีเพียงอาการไออย่างเดียวให้
ฉายภาพรังสีปอดถ้าพบผิดปกติให้รักษาความผิดปกติที่พบก่อนทำตาม algorithm
ถ้าภาพรังสีปอดปกติ ก็ให้ตรวจสมรรถภาพปอดต่อไป
ให้เริ่มรักษาโรคหอบหืดหรือ RADS ในคนที่ตรวจพบเป็นโรคปอดชนิดอุดกั้น
หรือตอบสนองต่อการให้ยาขยายหลอดลมเมื่อตรวจสมรรถภาพปอด
หรือในกลุ่มที่ตรวจสมรรถภาพปอดปกติแต่มีประวัติหอบหืดเมื่อมีการกระตุ้น
ชัดเจน สำหรับในกลุ่มหลังนี้สามารถทำ provocative test เช่น metacholine
challenge test ได้ นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจจะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติมโดย
high resolution chest CT scans หรือตรวจหน้าที่ของปอดอย่างครบถ้วน
โดยการส่งต่อให้แพทย์ทางอุรเวชเพื่อสืบค้นต่อไป
โรคปอดชนิดอื่นๆ
ใน ผู้ป่วยบางรายการระคายเคืองและการอักเสบเรื้อรังทำให้เป็นโรคถุงลมโป่งพอง
ได้ จากการติดตามพนักงานดับเพลิง เจ้าหน้าที่ EMS
ที่เข้าไปช่วยในเหตุการณ์ WTC พบว่ามีผู้ที่เป็น sarcoid like
granulomatous lung disease มากกว่าปกติในการติดตามคนเหล่านี้เป็นเวลา 5
ปี โดยโรค sarcoidosis ที่พบจะไม่มีอาการแต่มีภาพรังสีปอดผิดปกติ
(มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขั่วปอดโต)
ซึ่งตรวจพบโดยการเพิ่มการตรวจร่างกายคัดกรอง
ในการตรวจพนักงานดับเพลิง นั้นพบความผิดปกติร่วมได้แก่
มีต่อมน้ำเหลืองที่ขั้วปอดโต และ 65%
มีอาการและอาการแสดงเข้าได้กับโรคหอบหืดที่เป็นใหม่ มี 23 %
มีอาการอื่นๆนอกเหนือจากอาการทางเดินหายใจ แต่มีเพียง 3
รายที่ตรวจพบสมรรถภาพปอดและ diffusion capacity ลดลงต่ำกว่า 80%
ของค่าทำนาย จากการตรวจทั้งหมด 26 คน
ยังมีการรายงานโรคปอดที่พบน้อยอื่นๆเช่น eosinophilic pneumonita,
bronchiolitis obliterans, interstitial fibrosis ซึ่งมี predominant
peribronchiolar changes และ granulomatous pneumonitis
เมื่อเปรียบเทียบกับโรคหอบหืด การตรวจสมรรถภาพปอดในโรคปอดชนิด
interstitial lung จะพบความจุของปอดและ diffusion capacity ลดลง
มีความผิดปกติเมื่อตรวจภาพรังสีปอด และการทำ high resolution CT scan
ของทรวงอกจะเป็นการวินิจฉัยหรือเป็นการทำเพื่อวางแผนในการผ่าตัด
การรักษาจะต้องให้ยาต้านอักเสบ
จำนวนสูงซึ่งจะต้องให้หลังวินิจฉัยได้แน่นอนแล้ว
โรคอื่นๆ
ผู้ป่วยอาจจะมาหาด้วยอาการหรือโรคอื่นๆ โดยเฉพาะโรคมะเร็ง
ซึ่งต้องใช้เวลานาน
สารเคมีที่ออกมาจากบริเวณตึกที่ถูกไฟเผาและยุบตัวจะมีสารก่อมะเร็งหลายชนิด
ได้แก่โรคมะเร็งของระบบเลือด ซึ่งมีระยะฟักตัวสั้นที่สุด
และโรคมะเร็งของอวัยวะอื่นๆ ซึ่งมีระยะฟักตัวยาวกว่า โรคอื่นๆ ได้แก่
โรคกล้ามเนื้ออักเสบ (myositis)
การรายงานโรค
จากเหตุการณ์ WTC รัฐนิวยอร์คได้ออกกฏหมายเพื่อให้มีการรายงานโรคต่อไปนี้
* โรคมะเร็งใดๆ ที่มีการวินิจฉัยหรือรักษา (เข้า cancer registry)
* โรคปอดจากการทำงานใดๆที่มีการวินิจฉัยและรักษาต้องรายงานภายใน 10 วัน
เพื่อเข้าสู่ occupational lung disease registry
สภาพจิต
ผู้ที่อยู่ในกรุงเทพมหานครในช่วงเกิดเหตุการณ์ เป็นผู้ประสบเหตุโดยตรง
โดยเฉพาะผู้ที่ถูกปิดล้อมในช่วงเหตุการณ์ ผู้ที่อาศัยในพื้นที่ดังกล่าว
ผู้ที่มีญาติพี่น้องเสียชีวิต
หรือผู้ที่ต้องตกงานหรือประสบเหตุการณ์ทำให้เกิดภาวะชะงักงันในเศรษฐฐานะของ
ตนเอง เหล่านี้ ทำใหเกิดอาการทางจิตประสาทได้
ส่วนใหญ่ประชาชนที่สุขภาพกายและจิตดี
จะมีการปรับตัวให้กลับมามีสุขภาพจิตเช่นเดิมได้
แต่มีบางคนที่ต้องใช้เวลานานหรือมีอาการทางจิตประสาทถาวร เช่น วิตก กังวล
เครียด นอนไม่หลับ
อย่างไรก็ตามจะมีบางคนที่มีอาการทางจิตที่ผิดปกติและเป็นกลุ่มอาการชัดเจน
เช่น PTSD, ซึมเศร้า Generalized Anxiety Disorder (GAD)
หรือมีการใช้สารเสพติด แพทย์จะต้องค้นหา
ประเมินและให้การรักษาหรือส่งต่อเพื่อให้ผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับการดูแลที่
ถูกต้อง โดย
* จะต้องตื่นตัวเกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงหรือกาการแสดงที่บ่งถึงความผิดปกติทาง
จิตใจเหล่านี้
* พยายามซักประวัติความเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์และความรุนแรง
รวมทั้งคัดกรองความเสี่ยงต่อสุขภาพจิต (ดูตารางที่ 6)
* ประเมินอาการของ PTSD (ดูตารางที่ 7), อาการซึมเศร้า (ตารางที่ 8 และ
9) GAD (ดูตารางที่ 10) และการใช้สารเสพติด (ตารางที่ 11)
* ให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการตอบสนองต่อความเครียดตามปกติ
* วินิจฉัย/จัดการ ตามแนวทางการรักษาที่เหมาะสม
แพทย์จะต้องค้นหาอาการทางจิตเนื่องจากผู้ป่วยบางรายจะไม่พยายามพูดถึง
แพทย์สามารถให้การดูและวินิจฉัยหรือส่งต่อไปยังจิตแพทย์
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติหลายอย่างจะยากต่อการวินิจฉัยและรักษา
ควรส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญ
ความเครียดผิดปกติหลังประสบเหตุการณ์ร้ายแรง (Post traumatic stress
disorder- PTSD)
PTSD เกิดขึ้นในผู้ป่วยบางรายที่ประสบเหตุการณ์ร้ายแรงในชีวิต เช่น
อุบัติเหตุรุนแรง ความตายในกลุ่มญาติพี่น้อง หรือเพื่อน
และการตอบสนองต่อความกลัวอย่างสุดขีด การช่วยตนเองไม่ได้
หรือเหตุการณ์ที่รุนแรง เช่นเหตุการณ์เมื่อเดือนพฤษภาคม 2553
ที่กรุงเทพมหานคร และในจังหวัดอื่นๆ เป็นต้น PTSD
จะมีอาการเหล่านี้หลังจากเวลาระยะหนึ่ง
และทำให้เกิดความผิดปกติเป็นระยะเวลามากกว่าหนึ่งเดือน อาการของ PTSD
ได้แก่
* มีการนึกถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง เป็นความจำ ฝันร้าย
หรือเป็นภาพเข้ามาในสมอง
* การพยายามไม่นึกถึงเหตุการณ์ เช่นการคิดถึง ความรู้สึก พูดถึง
มีกิจกรรม ไปยังสถานที่นั้น ลืมเหตุการณ์
หรือรู้สึกชาทั้งตัวเมื่อมีคนพูดถึงเหตุการณ์
* มีอาการ นอนไม่หลับ กระวนกระวาย ไม่มีสมาธิ วุ่นวาย หรือตกตะลึงบ่อยครั้ง
การวินิจฉัยโรค PTSD (ดูตารางที่ 7)
ค่อนข้างยากเนื่องจากผู้ป่วยอาจเป็นโรคทางจิตใจอื่นๆอยู่ก่อนแล้วเช่น
Major Depressive Disorder (MDD) หรือโรควิตกกังวลอื่นๆ
และในตอนแรกผู้ป่วยอาจมาหาแพทย์ด้วย อาการทาง ร่างกายอื่นๆก่อน
ความผิดปกตินี้จะทำให้ผู้ป่วยทำงานไม่ได้ หรือทำงานผิดพลาด
และเพิ่มความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย
นอกจากนี้ผู้ป่วยหายรายจะปกปิดอาการและไม่ยอมบอกแพทย์
โรคซึมเศร้า (Major Depressive Disorder)
โรคซึมเศร้าหรือ MDD
เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอารมณ์ที่มีผลต่อชีวิตและการทำงานของผู้ป่วย
ประชาชนที่ประสบเหตุการณ์รุนแรง หรือมีส่วนในการช่วยเหลือ
เช่นในเหตุการณ์ซึนามิ หรือเหตุการณ์ในกทม ในช่วงเดือนพฤษภาคม 2553
จะมีความเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า และอาจจะมี PTSD ร่วมด้วย
อาการซึมเศร้าจะมีอาการดังนี้ คือ รู้สึกเศร้ามาก รู้สึกผิด
รู้สึกไม่มีใครช่วยได้ หมดหวัง นอนไม่หลับ ไม่มีสมาธิ เบื่ออาหาร
และคิดจะฆ่าตัวตายหรือคิดถึงความตาย การซึมเศร้าอาจเกิดเพียงครั้งเดียว
แต่ก็สามารถเป็นซ้ำได้อีกบ่อยๆ แพทย์สามารถคัดกรองการซึมเศร้าโดยใช้
แบบคำถาม Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) (ดูตารางที่ 8)
ซึ่งถ้าผู้ป่วยตอบว่าใช่ทั้งสองข้อ ให้ใช้แบบสอบถาม Patient Health
Questionnaire-9 (PHQ-9) (ดูตารางที่ 8) แบบสอบถามทั้ง 9
ข้อนี้มีความเที่ยงตรงและมีคุณภาพในการค้นหาภาวะซึมเศร้า
และใช้ในการติดตามการรักษาได้ และถ้าคำตอบในข้อ 9
เป็นผลบวกให้ประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย (ดูตารางที่ 9)
การรักษาภาวะซึมเศร้ามีทั้งการใช้ยาและไม่ใช้ยาเช่นการทำจิตบำบัด
การให้ความรู้ การให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมมากขึ้น เช่นออกกำลัง
ปัจจัยที่กำหนดการเลือกการรักษาได้แก่ความรุนแรงของอาการ
ความเครียดด้านจิตสังคม โรคที่พบร่วมด้วย
จะต้องมีการดูแลติดตามผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดถึงผลการรักษา ความคิดฆ่าตัวตาย
และผลข้างเคียงของยา เมื่อมีความคิดในการฆ่าตัวตาย
ควรรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้วย
ตารางที่ 6 ปัจจัยซึ่งเพิ่มความเสี่ยงที่จะมีอาการทางจิตใจ
(จากการศึกษาจากกรณี WTC)
* ประชาชนที่รับรู้เหตุการณ์ ซึ่งทำให้เกิดความตระหนกได้แก่
o ความรุนแรงของการชุมนุม
o การฟังข่าว Buildings collapsing
o การวางเพลิง เผายาง เห็นภาพตึกไฟไหม้ ตึกถล่ม
o มีเพื่อน ญาติพี่น้อง ถูกฆ่าหรือบาดเจ็บ
* สัมผัสกับควันหรือฝุ่น อยู่ในเหตุการณ์
* ได้รับบาดเจ็บ
* มีอาการตื่นตระหนก กับเหตุการณ์
* ทำงาน ทำความสะอาด หรือเก็บกวาด
* มีปัญหาโรคทางกายที่เกิดจากเหตุการณ์
* สูญเสียงานหรือมีเศรษฐานะแย่ลงจากเหตุการณ์
ปัจจัยทั่วไป
* อายุน้อย
* เพศหญิง
* มีประวัติคนเป็นโรคจิตในครอบครัว
* มีประวัติการบาดเจ็บมาก่อนหน้านี้
* มีโรคทางจิตหรือโรคเรื้อรัง
* ขาดการสนับสนุนทางสังคม
* มีความลำบากทางการเงิน
ตารางที่ 7 การวินิจฉัยและรักษาภาวะ PTSD
การคัดกรอง
ผู้ป่วยที่ตอบว่าใช่ 3-4 ข้อในคำถามด้านล่างถือว่าอาจเป็น PTSD
ในชีวิตของท่าน เคยมีประสบการณ์ที่น่ากลัวมาก รุนแรง
หรือทำให้วุ่นวายใจในช่วงหลายเดือนที่ผ่านมาหรือไม่ ซึ่งทำให้ท่าน
1. มีฝันร้ายเกี่ยวกับสิ่งนั้นหรีอชอบไปคิดถึงมันโดยไม่ได้ตั้งใจ?
2. ท่านพยายามที่ไม่คิดถึงมันและพยายามหาวิธีที่จะหลีกเลี่ยงไม่คิดถึง?
3.มี ความระมัดระวัง ป้องกันหรือตื่นกลัวอยู่เสมอหรือไม่?
4. รู้สึกชา มีความรู้สึกเหมือนถูกกันออกจากสภาพแวดล้อม
กิจกรรมที่ทำอยู่อย่างกะทันหันเมื่อนึกถึงมันหรือไม่?
การรักษา
การ รักษาทางจิตใจ
*ใช้ Exposure therapy โดยจะลดการรู้สึกถูกกระตุ้น และเครียด
ที่เกี่ยวเนื่องกับความทรงจำ โดย exposure therapy จะทำร่วมกับ
relaxation และ breathing techniques
ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยจัดการความวิตกกังวลและต่อสู้กับความเครียดได้
* การรักษาทางจิตใจอื่นๆ ได้แก่ cognitive และ behavioral therapies
ซึ่งอาจจะได้ผลบ้าง
การใช้ยา
* ยา First-line treatment: selective serotonin reuptake inhibitors
(SSRIs)--sertraline (Zoloft(R)) และ paroxetine (Paxil(R))
ซึ่งเป็นยาที่ใช้เพื่อรักษา PTSD ถ้าใช้ SSRIs ไม่ได้ผลอาจจะทดลองใช้
venlafaxine (Effexor(R))หรือ ยารักษาโรคซึมเศร้าอื่นๆเช่น mirtazepine
(Remeron(R)), duloxetine (Cymbalta(R)) และ bupropion
(Wellbutrin(R))
* ในรายที่เป็น resistant PTSD: ใช้ tricyclic antidepressants (TCAs)และ
monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)
แต่เนื่องจากผลข้างเคียงมีมากจึงไม่ควรใช้เป็น first line
* ในรายที่ได้ผลบ้าง: ให้ใช้ยาลดการซึมเศร้าร่วมกับยาทางจิตอื่นๆ เช่น
ยาปรับอารมณ์ antiadrenergic medications ยาลดอาการวิตกกังวล
และยาทางจิตเภท)
* การใช้ยารักษาทางจิตรวมกันหลายชนิดอาจจะได้ผลดีในผู้ป่วยบางราย
และควรพิจารณาดูผลข้างเคียงด้วย
* ในผู้ป่วยที่ใช้ยาหลายชนิดควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ
ตารางที่ 8 การคัดกรองการซึมเศร้าและการรักษา
การคัดกรอง
สังเกต ฟัง และถามคำถามเกี่ยวกับอารมณ์ของผู้ป่วย การทำงาน แรงจูงใจ
และปัญหาเกี่ยวกับงานและสังคม
เริ่มโดยการถามคำถามผู้ป่วย (PHQ-2)
ใน ช่วงสองสัปดาห์ที่ผ่านมาคุณเคยรู้สึก:
1. มีความสนใจหรือความรู้สึกระตือรือร้นที่จะทำงานหรือทำกิจกรรมลดลงหรือไม่?
2. รู้สึกหมดหวังหรือไม่ ?
ถ้าตอบว่าใช่ในข้อใดข้อหนึ่ง ให้ตอบใน Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9)
PHQ 9
ในช่วงสองสัปดาห์ที่ผ่านมาคุณ รู้สึกเป็นกังวลกับปัญหาต่อไปนี้หรือไม่?
ไม่เลย เป็นบางวัน มากกว่าครึ่งวันหลายๆวัน ทุกวัน
1. หมดความสนใจหรือความกระตือรือร้นในการทำงาน 0 1 2 3
2. รู้สึกจิตตก ซึมเศร้า และหมดหวัง 0 1 2 3
3. ชอบหกล้ม หรือง่วง หรือนอนมากผิดปกติ 0 1 2 3
4. รู้สึกเหนื่อยหรือมีพลังงานน้อยลง 0 1 2 3
5. ไม่อยากอาหารหรือกินจุมาก 0 1 2 3
6. รู้สึกตัวเองไม่ดี
หรือรู้สึกว่าประสบความล้มเหลวในชีวติและทำให้ตนเองและครอบครัวตกต่ำ 0 1
2 3
7. ความสนใจในสิ่งที่ทำน้อยลงเช่นการอ่านหนังสือ การดูโทรทัศน์
ไม่สามารถอ่านจบหรือดูจนจบได้ 0 1 2 3
8. การเคลื่อนไหวหรือการพูดช้าลงจนคนอื่นสังเกตได้ หรือในทางตรงกันข้าม
มีอาการอยู่ไม่สุข กระวนกระวาย เดินไปมาจนผิดปกติ 0 1 2 3
9. คิดว่าตนเองควรตาย หรือควรทำร้ายตนเอง 0 1 2 3
รวม + +
รวมทั้งหมด
10. ถ้าคุณตอบข้อใดข้อหนึ่ง ปัญหานั้นทำให้คุณมีปัญหาในการทำงาน
ในการดำรงชีวิต หรือการติดต่อสัมพันธ์กับเพี่อนคนอื่นๆหรือไม่
ไม่มีปัญหาเลย _________ มีปัญหาบ้าง __________
มีปัญหามาก ____________ มีปัญหามากที่สุด _______
PHQ-9 QUICK DEPRESSION ASSESSMENT
การวินิจฉัยแรกเริ่ม:
1. ให้ผู้ป่วยทำแบบสอบถามให้หมด
2. รวม score เพื่อประเมินความรุนแรง
3. ให้พิจารณาว่าเป็น Major Depressive Disorder ถ้าได้คะแนนอย่างน้อย 5
ข้อในบริเวณที่แรเงา (และได้ 1 ในข้อ 1 และ 2)
และให้คิดถึงภาวะซึมเศร้าอื่นๆถ้าตอบในข้อที่แรเงา 2-4 ข้อ (และได้ 1
ในข้อ 1 และ 2)
เนื่องจากเป็นการตอบโดยผู้ป่วยดังนั้นจึงขึ้น
อยู่กับความเข้าใจคำถามซึ่งผู้ตัดสินใจให้คะแนนคือแพทย์ที่ซัก การ
วินิจฉัย MDD หรือภาวะซึมเศร้าอื่นๆนั้นต้องใช้คำถามเกี่ยวกับอาชีพ สังคม
และการทำงานด้านอื่น (คำถามข้อ 10) และต้องแยกโรค bipolar disorder
หรือโรคทางกาย การกินยา และภาวะอื่นที่ทำให้เกิดการซึมเศร้า
สำหรับรายละเอียดเกี่ยวกับ PHQ-9 questionnaire สามารถเปิดดูได้ที่
www.depression-primarycare.org/clinicians/toolkits/materials/forms/phq9/
การ แปรผล PHQ-9 สำหรับบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น
คะแนน -- รวมคะแนนทั้งหมดใน check box ของแบบสอบถาม PHQ-9
Total Score Depression Severity Total Score Depression Severity
1-4 None 15-19 Moderately severe depression
5-9 Mild depression 20-27 Severe depression
10-14 Moderate depression
การทำจิตบำบัด
การทำจิต บำบัดและการใช้ยารักษาพิจารณาตามความรุนแรงของอาการ
ผู้ป่วยที่มีอาการ MDD
ปานกลางถึงรุนแรงควรใช้ยาลดการซึมเศร้าและการทำจิตบำบัดร่วมกัน การทำ
aerobic exercise
มีผลดีต่ออาการซึมเศร้าเล็กน้อยถึงปานกลางและใช้ร่วมกับการรักษาอื่นๆ
นอกจากนี้การออกกำลังยังมีผลดีต่อสุขภาพด้วย
การใช้ยารักษา
ยากลุ่ม SSRIs หรือยาใหม่ๆ ดีกว่ายากลุ่ม tricyclic antidepressants
โดยเฉพาะในการปรับขนาดยาเพื่อให้ผล โดยจะมีผลข้างเคียงน้อยกว่า
มีการตอบสนองเร็วกว่า มีอัตราการมาติดตามผลการรักษาสูง ค่าใช้จ่ายน้อย
ผลข้างเคียงได้แก่การเพิ่มการวิตกกังวล คลื่นไส้ อาเจียน
หรือมีปัญหาทางเพศ ทำให้หลั่งช้าในผู้ชาย และไม่ถึงจุดสุดยอดในผู้หญิง
ผลข้างเคียงในยาลดการซึมเศร้าอื่นๆได้แก่ นอนไม่หลับหรือหลับมากไป
ปวดศีรษะ น้ำหนักเพิ่ม
ยากลุ่ม SSRIs: citalopram (Celexa(R)); escitalopram (Lexapro(R));
fluoxetine (Prozac(R), Prozac(R) Weekly(tm)); paroxetine (Paxil(R), Paxil
CR(R));sertraline (Zoloft(R))
ยากลุ่มใหม่: bupropion (Wellbutrin(R), Wellbutrin SR(R), Wellbutrin XL(R));
duloxetine (Cymbalta(R)); irtazapine (Remeron(R), RemeronSolTab(R));
venlafaxine (Effexor(R), Effexor XR(R))
ตาราง ที่ 9 การประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย
ถ้าผู้ป่วยตอบว่าใช่ในข้อ 9 ใน PHQ-9
จะต้องประเมินความคิดในการฆ่าตัวตายของผู้ป่วย
ถามว่ามีแผนการในการฆ่าตัวตายอย่างไร
หรือจะไม่ทำให้เกิดความคิดนี้ได้อย่างไร
การประเมินความคิดและการวาง แผน:
"คุณรู้สึกว่าชีวิตนี้ไร้ค่า ไม่สมควรมีชีวิตอยู่หรีอไม่?"
"คุณ เคยคิดว่าอยากเข้าไปนอนหลับและไม่ตื่นขึ้นมาอีกเลยหรีอไม่ ?"
"คุณเคยมี ความคิดว่าสิ่งต่างๆจะดีขึ้นถ้าไม่มีคุณหรือไม่?"
"คุณมีความคิดจะฆ่าตัว ตายหรือไม่?"
การประเมินความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายประกอบด้วย:
* เคยมีความพยายามฆ่าตัวตาย (เป็นสิ่งบ่งบอกว่าจะมีความพยายามอีก)
* มีโรคทางจิตอื่นร่วมด้วย หรือมีการใช้สารเสพติด
* มีปืน
* อยู่คนเดียว
* ไม่มีการยอมรับจากสังคม
* เป็นผู้ชาย มีอายุมาก
* มีการสูญเสียหรือแยกตัวออกมาจากสังคม
* หมดหวัง
โรควิตก กังวล (Generalized Anxiety Disorder)
GAD มีลักษณะที่มีความวิตกกังวลอยู่เสมอ มีอาการมาก
หรือไม่สามารถควบคุมได้ การวินิจฉัยโดย:
* มีความวิตกกังวลหรือเป็นห่วงมากเกินปกติ
และควบคุมไม่ได้หลายวันอย่างน้อยเป็นเวลา 6 เดือนขึ้นไป
* มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อยสามเดือน: กระวนกระวาย อยู่ไม่เป็นสุข
มีความผิดปกติในการนอน อ่อนเพลีย ไม่มีสมาธิ ปวดเกร็งกล้ามเนื้อ
วิตกกังวล หรือมีอาการเป็นห่วง
มีการการทางกายซึ่งทำให้การทำงานหรือดำเนินชีวิตผิดจากปกติ
* อาการไม่ได้เกิดจากยา หรือการใช้สารเสพติด (ดูตารางที่ 10).
อาการอื่นๆ ของ GAD คือ ปวดเมื่อย ตัวสั่น ปวดศีรษะ กลืนลำบาก ปวดท้อง
ท้องอืด ท้องเสีย เหงื่ออก หน้าแดง รู้สึกเวียนศีรษะ หายใจไม่ออก
ผู้ป่วยจะรู้สึกตึงเครียด กังวล มีอาการทางกายจากการวิตกกังวล
มีอาการเรื้อรัง หรือเป็นซ้ำบ่อยครั้ง
และจะรบกวนการทำงานและการดำเนินชีวิตประจำวัน
การรักษาระยะแรกต้องการที่จะลดอาการทางกาย และความวิตกกังวล
การรักษาระยะยาวต้องการให้หายขาด และป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
ตารางที่ 10 การคัดกรองและการรักษาโรควิตกกังวล (GAD)
ประเมินอาการของ GAD ระดับของความผิดปกติ และโรคทางจิตอื่นที่พบร่วมด้วย
มีการพัฒนาแบบประเมิน GAD 7 เพื่อช่วยในการยืนยัน GAD
ในช่วงสองสัปดาห์ที่ผ่านมาคุณรู้สึกเป็น กังวลกับปัญหาต่อไปนี้หรือไม่?
ไม่เลย เป็นบางวัน มากกว่าครึ่งวันหลายๆวัน ทุกวัน
1. รู้สึกประสาท กังวล 0 1 2 3
2.ไม่ สามารถหยุดหรือควบคุมความกังวลได้ 0 1 2 3
3. กังวลมากเกินไปเมื่อเกิดความผิดปกติ 0 1 2 3
4. ไม่สามารถผ่อนคลายได้ 0 1 2 3
5. หยุดไม่ได้และนั่งเฉยไม่ได้ 0 1 2 3
6. รู้สึกรำคาญและกระวนกระวายง่าย 0 1 2 3
7. รู้สึกกลัวว่าจะมีสิ่งที่น่ากลัวเกิดขึ้น 0 1 2 3
รวม + + +
รวมทั้ง หมด
รวมคะแนน: 5-9 มีความวิตกกังวลเล็กน้อย ,10-14 มีความวิตกกังวลปานกลาง
,15 ขึ้นไปมีความวิตกกังวลมาก
การรักษา
ให้ แยกสาเหตุอื่นๆออกก่อนที่จะให้การรักษา GAD
* โรคทางกายที่ทำให้วิตกกังวลที่ไม่ได้วินิจฉัยเช่นโรคไทรอยด์เป็นพิษ
หัวใจเต้นผิดจังหวะ ถุงลมโป่งพอง หัวใจขาดเลือด และโรคมะเร็งตับอ่อน
* ยา สุรา กาแฟ นิโคติน และโคเคน ทำให้มีอาการหรือซ้ำเติมให้อาการเลวลง
การ ใช้จิตบำบัด
ได้ผลดีถ้าใช้ร่วมกับการใช้ยา แต่สามารถใช้ในระยะแรกที่เป็น GAD โดยใช้
* พฤติกรรมบำบัด: เพื่อปรับพฤติกรรมผู้ป่วย
* Cognitive therapy: เพื่อเปลี่ยนความคิดที่ไม่เป็นประโยชน์และเป็นอันตราย
* Relaxation therapy: เพื่อฝึกเทคนิกที่จะเผชิญกับความเครียด
การใช้ยา
เพื่อ จัดการกับอาการของความวิตกกังวล ยาลดการซึมเศร้าจะมีผลต่อ GAD
โดยยา Escitalopram (Lexapro(R)), paroxetine (Paxil(R)), และ venlafaxine
(Effexor(R)) ใช้สำหรับรักษาโรค GAD
ถ้าจำเป็นให้ใช้ยาคลายกังวล (benzodiazepine) เพื่อลดอาการแบบทันที
ได้แก่ Alprazolam (Xanax(R)) ,Diazepam (Valium(R)), Chlorazepate
(Tranxene(R)) , Lorazepam (Ativan(R)), Clonazepam (Klonopin(R)) ,Oxazepam
(Serax(R)) ต้องระวังในการใช้ยากลุ่มนี้เนื่องจากเมื่อใช้ไปสองสามสัปดาห์จะมีการใช้ผิด
และติดยา
การป้องกัน
* ลงทะเบียนประชาชนกลุ่มเสียงทั้งหมด ได้แก่
1. ประชาชนในบริเวณม็อบ
2. ทหาร
3. ตำรวจ
4. เจ้าหน้าที่ EMS
5. เจ้าหน้าที่ดับเพลิง
6. ประชาชนและผู้ป่วยในบริเวณ โรงพยาบาลจุฬา ศาลาแดง สีลม ราชประสงค์
บ่อนไก่ สามเหลี่ยมดินแดง ราชปรารภ คลองเตย บ่อนไก่
และผู้ที่อยูใกล้เคียงที่ควันไฟไปถึง
7. ประชาชนที่อาศัยในบริเวณใกล้เคียง
8. ประชาชนที่มีเพื่อนฝูง ญาติพี่น้อง หรือมิตรสหายที่สูญหายหรือถึงแก่ชีวติ
9. ประชาชนที่ได้รับบาดเจ็บจากอาวุธสงคราม
10. ประชาชนที่มีอาการทางจิตหลังเหตุการณ์
11. ประชาชนที่ประสบเหตุเช่นเดียวกันในต่างจังหวัด
* ประเมินสภาวะต่างๆตามที่ได้เขียนไว้ด้านบน
* ทำความสะอาดบริเวณบ้าน ออฟฟิต ห้องเรียน เพื่อป้องกันสารระคายเคืองที่ตกค้าง
* ควรมีศูนย์ที่ให้การคึกษาเรื่องนี้อย่างใกล้ชิด
* มีการลงทะเบียนคนที่เป็นโรคทางเดินหายใจ โรคมะเร็ง
แหล่งที่มา: นายแพทย์ อดุลย์ บัณฑุกุล
โทรศัพท์: 02-5174270-9 ต่อ 1659
E-Mail: occenv@gmail.com
Url: www.occmednop.org
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น