"เมาะ (ป้า) เลี้ยงลูกหลายคนได้ ทำไมลูกๆ เลี้ยงเมาะไม่ได้"

จากข้อมูลสถิติประชากรไทย พบว่า ผู้สูงอายุไทยมีสัดส่วนเพิ่มสูงขึ้นจากร้อยละ 8.11 ใน ปี พ.ศ. 2538 เป็นร้อยละ 10.17 ในปี พ.ศ. 25481 แม้ว่าจะเพิ่มเป็นอัตราที่ไม่สูงมาก แต่ เนื่องจากจำนวนประชากรไทยมีจำนวนมากถึง 65 ล้านคน ทำให้ประชากรผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นเป็นเงาตามตัว ปัญหาการดูแลผู้สูงอายุอย่างไม่เหมาะสมเป็นปัญหาแอบแฝงและมีแนวโน้ม เพิ่มตามจำนวนประชากรสูงอายุ. ในประเทศอังกฤษพบประมาณร้อยละ 4 ของประชากรที่อายุมากกว่า 65 ปี2 ซึ่งส่งผลกระทบต่อสุขภาพผู้สูงอายุหลายประการ เช่น ควบคุมโรค เบาหวานและความดันโลหิตสูงไม่ได้ เกิดโรคซึมเศร้าแอบแฝงในกลุ่มผู้สูงอายุ เกิดความพิการทุพพลภาพซ้ำซ้อน และอัตราการตายของผู้ป่วยสูงอายุเพิ่มสูงขึ้นก่อนเวลาอันควร.3

อย่างไรก็ตามพบว่า สถานพยาบาลรายงานปัญหาสุขภาพครอบครัวชนิดนี้น้อยกว่าความเป็นจริง ทั้งนี้เนื่องมาจากบุคลากรขาดความตระหนัก ขาดความรู้ในการวินิจฉัยปัญหา รวมทั้งผู้ป่วยขาดโอกาสที่จะบอกว่าตนเองไม่ได้รับการดูแลจากคนในครอบครัว. บุคลากรทางการแพทย์จึงควรเรียนรู้วิธีการประเมินและการดูแลปัญหาสุขภาพครอบครัวรูปแบบใหม่ที่มาพร้อมกับความเปลี่ยนแปลงของสภาพสังคมปัจจุบัน เพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิตแก่ผู้ป่วยสูงอายุของไทยให้ดีขึ้น.

กรณีศึกษา
หญิงหม้าย อายุ 66 ปี ศาสนาอิสลาม ที่อยู่ชุมชนแออัดในกรุงเทพมหานคร สิทธิประกันสุขภาพโรงพยาบาลรามาธิบดี.

อาการสำคัญ ไม่มาตรวจตามนัด 1 เดือน เพื่อนบ้านต้องมารับยาแทน.

ประวัติปัจจุบัน 4 ปีก่อน ป่วยเป็นอัมพฤกษ์ซีกซ้าย ช่วยเหลือตัวเองได้น้อย ทำกายภาพบำบัดจนกลับมาเดินได้ หลังจากนั้นมาติดตามรักษาโรคความดันโลหิตสูงอย่างสม่ำเสมอ.

2 ปีก่อน สายตามัวลง แพทย์วินิจฉัยโรคต้อกระจกและนัดผ่าตัด แต่ผู้ป่วยไม่มาตามนัด ทีมเยี่ยมบ้านพบสาเหตุว่า ผู้ป่วยและครอบครัวกลัวว่าผ่าตัดแล้วตาจะบอด จึงทำความเข้าใจกับผู้ป่วยและครอบครัว. ผู้ป่วยต้องการกลับมารักษาดวงตาให้มองเห็นเพื่อจะได้ช่วยเหลือตนเอง ทีมเยี่ยมบ้านอำนวยความสะดวกในการนัดตรวจแผนกตาให้ แต่ผู้ป่วยก็ยังไม่มาตรวจตามนัด ต่อมาเริ่มมีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ และเริ่มกินยาไม่สม่ำเสมอ.

ทีมเยี่ยมบ้านจึงไปติดตามอีกครั้งหนึ่ง พบว่า ในบ้านเป็นห้องสี่เหลี่ยมแคบๆ มีกลิ่นอับ อากาศถ่ายเทไม่สะดวก ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้น้อยลง ไปไหนมาไหนเองไม่ได้ เพราะสายตามัวมากขึ้น อาศัยการเกาะและคลานอยู่ในบ้านเพราะกลัวหกล้ม มองไม่เห็นฉลากยา จึงอาศัยการจดจำสีของเม็ดยาแทน มีปัสสาวะเล็ดบ่อย จนต้องเปลี่ยนผ้าถุงวันละ 4-5 ผืน ทำให้ไม่สามารถละหมาดได้เพราะเนื้อตัวไม่สะอาด ลูกสาวซื้อข้าวมาให้ผู้ป่วยแบ่งกินวันละ 2 มื้อเอาเอง กลางวันต้องอยู่บ้านคนเดียว.

ประวัติครอบครัว มีบุตรทั้งหมด 8 คน แต่ละคนแยกย้ายไปมีครอบครัวของตนเอง ปัจจุบันอาศัยอยู่กับลูกสาวอายุ 48 ปี ที่เป็นโสด และหลานชายอายุ 16 ปี ที่ถูกให้ออกจากโรงเรียนเพราะมีปัญหากับเพื่อน ยังไม่ได้ทำงาน.
ครอบครัวมีปัญหาการเงิน ต้องเสียค่าเช่าค่าน้ำค่าไฟเกือบพันบาทต่อเดือน ลูกสาวเป็นคนหารายได้หลัก โดยรับจ้างซักผ้ารายวัน ลูกสาวมีประวัติเป็นโรคความดันโลหิตสูง กินยาไม่สม่ำเสมอเพราะคิดว่าไม่มีอาการผิดปกติ.
ผู้ป่วยมาติดตามการรักษาที่โรงพยาบาลเองไม่ได้ ต้องขอร้องให้ลูกสาวพามา แต่ลูกสาวมักไม่สนใจ จึงต้องขอความช่วยเหลือจากเพื่อนบ้าน (ผู้ป่วยน้ำตาไหล) "เมาะ (ป้า) เลี้ยงลูกหลายคนได้ ทำไมลูกเลี้ยงเมาะไม่ได้."
ผู้ป่วยคิดว่าตนเองเป็นภาระของครอบครัว เพราะลูกสาวมักพูดกับหลานว่า ต้องเหนื่อยหาเงิน มาเลี้ยงคนทั้งบ้าน ครั้นจะไปอาศัยอยู่กับลูกคนอื่นๆ ก็กลัวจะเป็นภาระของคนอื่นอีก เคยคิดจะฆ่าตัวตายโดยฝากเพื่อนบ้านซื้อยาเบื่อหนูมาให้ แต่กลัวผิดต่อคำสอนของพระอัลเลาะห์ หากขอพรได้ ก็อยากให้ตามองเห็น จะได้มีงานทำและมีเงินไว้ใช้เอง.


ผลการตรวจร่างกายที่บ้าน ผู้ป่วยนุ่งผ้าถุงเก่าๆ สีซีด เสื้อคอกระเช้าตัวเล็กเมื่อเทียบกับขนาดตัว และมีกลิ่นปัสสาวะ ความดันโลหิต 200/110 มม.ปรอท ชีพจร 86/นาทีสม่ำเสมอ หายใจ 24 ครั้ง/นาที ค่าดัชนีมวลกาย 30 กก./ม.2 วัดสายตาสองข้างได้ 4/200 มีต้อกระจกขุ่นขาวทั้งสองตา จนมองเห็นใบหน้าคนไม่ชัดในระยะ 1 เมตร เข่า 2 ข้างมีรอยด้านแข็ง ผิดรูปเล็กน้อย ยังคงจำลูกหลานและทีมเยี่ยมบ้านได้ทุกคน.

ผลการตรวจเลือดที่บ้าน ระดับน้ำตาลก่อนอาหารเช้า 164 มก./ดล.

วิเคราะห์ปัญหาสุขภาพองค์รวม
ผู้ป่วยสูงอายุรายนี้แสดงออกซึ่งพฤติกรรมไม่ให้ความร่วมมือในการมาติดตามนัด (Poor compliance or adherence to appointment) และส่งผลให้การควบคุมโรคประจำตัวไม่ดี (Poor-controlled hypertension, additional diabetes mellitus)แต่เมื่อติดตามเยี่ยมบ้านจึงพบสาเหตุว่า ผู้ป่วยมีความพิการที่ทำให้เกิดความยากลำบากและทุกข์ทรมานในการใช้ชีวิตประจำวัน รวมถึงไม่สามารถเข้าถึงสถานพยาบาลโดยไม่พึ่งพาความช่วยเหลือจากคนอื่น. ปัญหาหลักจึงไม่ได้อยู่ที่ผู้ป่วยดื้อหรือไม่เชื่อฟัง แต่เป็นเรื่องของปัญหาสุขภาพครอบครัว คือ ปัญหาการดูแลผู้ป่วยสูงอายุอย่างไม่เหมาะสม (Elder mistreatment).

หากเฝ้าระวังแต่แรกจะพบว่า ผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะดังกล่าวเนื่องจาก มีความเจ็บป่วยเรื้อรัง มีความพิการ ขาดรายได้ ช่วยเหลือตนเองภายในบ้านไม่ได้ และมีลูกสาวที่เป็นผู้ดูแลหลักเพียงคนเดียว จึงมีความเสี่ยงที่จะรู้สึกเหนื่อยล้าในการดูแลผู้ป่วย (Caregiver burden) อีกทั้งมีโรคประจำตัว ที่ยังไม่ได้รับการรักษา มีภาระหน้าที่ต้องหารายได้ (Breadwinner) เพียงคนเดียวของบ้าน.

สรุปปัญหาสุขภาพแบบองค์รวม
1. Aging woman with poor-controlled chronic diseases and disability.
2. Homebound patient [Difficult access to medical services].
3. Psychological problems : Depression, Suicidal idea, self valueless.
4. Poor spiritual health : ไม่สามารถทำละหมาดได้.
5. Elderly mistreatment : Verbal abuse [or Psychological abuse], Neglect, Financial exploitation, Violation of rights.
6. Caregiver burden.
7. Financial problems : Poverty.
8. Inner-city health problem : poor housing, poor urban community, lack of community resources, and lack of community pride.


ปัญหาการดูแลผู้สูงอายุอย่างไม่เหมาะสม (Elderly mistreatment)4
คือ การกระทำหรือการละเว้นกระทำ ที่ส่งผลให้เกิดอันตรายหรือความเสี่ยง ต่อสุขภาพของผู้สูงอายุ มีทั้งที่เกิดจากการจงใจหรือไม่จงใจ ส่วนใหญ่เกิดจากสมาชิกในครอบครัวที่เป็นคนใกล้ชิดของผู้สูงอายุ.

ประเภทการดูแลผู้ป่วยสูงอายุอย่างไม่เหมาะสม4

1. การทำร้ายร่างกาย (Physical abuse) คือ การกระทำที่ก่อให้เกิดอันตรายแก่กาย เจ็บปวด บาดแผล ความพิการ เช่น ผลักให้ล้ม หยิก เขย่าตัว กระแทกกระทั้น.

2. การเพิกเฉยละเลย ทอดทิ้ง (Physical neglect) คือ ผู้ดูแลไม่ดูแลให้ผู้สูงอายุสามารถทำกิจวัตรประจำวันขั้นพื้นฐานได้ตามสมควร หรือสามารถ ป้องกันอันตรายที่อาจเกิดแก่ตนเองได้อย่างเหมาะสม หรือจัดหาข้าวของเครื่องใช้ที่เพียงพอต่อการดำรงชีวิตได้ ไม่พามาหาหมอเมื่อเจ็บป่วย.

3. การทำร้ายจิตใจ (Psychological abuse) คือ การกระทำที่ทารุณจิตใจ เช่น ประชดประชัน กระทบกระเทียบเปรียบเปรย ด่าว่า ทำให้รู้สึกว่าไร้ค่า พูดลับหลัง อาจเป็นการกระทำด้วยวาจา (verbal abuse) หรืออวจนะภาษาก็ได้ (Emotional abuse) เช่น กิริยาปรายหางตา มองเหยียดหยาม ทำท่าเบื่อหน่ายรำคาญ เป็นต้น.

4. การโกงเงินผู้สูงอายุ (Financial exploitation) คือ การนำเงินผู้สูงอายุไปใช้อย่างไม่เหมาะสม เพื่อประโยชน์ของตนเองหรือผู้อื่น แทนที่จะใช้เพื่อประโยชน์ของผู้สูงอายุเอง เช่น ขอยืมเงินหรือขอเงินโดยไม่คืน การเอาทรัพย์สินของผู้สูงอายุไปจำนำหรือขายโดยไม่ได้รับความยินยอมพร้อมใจ.

5. การละเมิดสิทธิมนุษยชน (Violation of rights) คือ การกระทำที่เพิกเฉย ไม่เคารพต่อศักดิ์ศรีของความเป็นมนุษย์ จำกัดอิสรภาพ ทำลายข้าวของ ทรัพย์สินของผู้สูงอายุ ประจานให้ได้อายในที่สาธารณะ การไม่ถามความสมัครใจของผู้สูงอายุเพราะถือว่าแก่แล้ว ไม่มีสิทธิ์ไม่มีเสียง เพราะชราภาพ ป่วยหรือพิการแล้วจึงไม่ต้องออกความเห็นก็ได้ เป็นต้น.

อุปสรรคที่ทำให้แพทย์ตรวจไม่พบ4
1. ไม่ได้รับการเรียนรู้และฝึกฝนให้ตระหนักความสำคัญของปัญหา.
2. มีอคติต่อความสูงวัย (Ageism) เช่น คิดว่าแก่แล้วก็สมควรพิการทุพพลภาพ ไม่สามารถช่วยเหลือ อะไรได้ เป็นมนุษย์ที่ไม่มีคุณค่า.
3. อาการแสดงไม่ชัดเจน เช่น ความสะอาดของร่างกายทั่วไป ความผอมแห้ง เป็นต้น.
4. ไม่เชื่อใจในประวัติที่ผู้สูงอายุเล่า ไม่อยากตัดสินว่าญาติดูแลไม่ดี.
5. ผู้ป่วยสูงอายุมักไม่ได้มาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลด้วยตนเอง ส่วนใหญ่มักมีญาติมารับยาแทน. หรือ หากมาโรงพยาบาลได้ก็มักต้องมีผู้ดูแลติดตามมาด้วย จึงไม่กล้าเล่าให้แพทย์รับรู้.
6. ผู้สูงอายุขอร้องไม่ให้บันทึกหรือรายงานถึงปัญหาดังกล่าว เพราะไม่ต้องการโทษหรือประจานลูกหลานของตนเอง.
7. กลัวที่จะเผชิญหน้ากับลูกหลานที่ดูแลผู้สูงอายุไม่ดี เพราะไม่มีความชำนาญว่าจะทำอะไรเขาได้
8. กลัวว่าจะเป็นการเข้าไปแทรกแซงเรื่องส่วนตัว หรือเรื่องครอบครัวผู้อื่น.

ปัจจัยเสี่ยง4

- ปัจจัยที่ตัวผู้สูงอายุ ได้แก่ สูงอายุมากขึ้น ความจำเสื่อม ความเจ็บป่วยที่มีความพิการมากจน ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ การศึกษาต่ำ ติดเหล้า ติดยา มีปัญหาทางจิต มีปัญหาพฤติกรรมหรือนิสัยส่วนตัว.

- ปัจจัยที่ตัวผู้ดูแล ได้แก่ มีโรคทางกายหรือมีความพิการ มีปัญหาทางจิตใจ มีความเครียดส่วนตัว มีนิสัยชอบใช้ความรุนแรง ติดสารเสพติดหรือติดเหล้า ถูกบังคับให้มารับหน้าที่ดูแลผู้สูงอายุ ขาดความรู้ ความเข้าใจ และทักษะในการดูแล ความสัมพันธ์เดิมกับผู้สูงอายุไม่ดีอยู่แล้ว.

- ปัจจัยครอบครัว ได้แก่ มีประวัติความรุนแรงแบบอื่นในครอบครัว (Domestic violence) กำลังมีปัญหาครอบครัวด้านอื่นอยู่ด้วย (เช่น การหย่าร้าง การเจ็บป่วยของสมาชิกอื่น ความขัดแย้งเรื่องทรัพย์สินมรดก เป็นต้น) มีการย้ายถิ่นฐานที่อยู่บ่อยครั้ง แยกตัวจากชุมชน ไม่มีรากเหง้าในชุมชน มีปัญหาการเงิน รายได้น้อย ตกงาน มีหนี้สิน.

- ปัจจัยในชุมชน ได้แก่ ขาดการช่วยเหลือกันภายในชุมชน อยู่ในสภาพสังคมที่ไม่ให้ความสำคัญกับผู้สูงอายุ เช่น สังคมในเขตเมืองใหญ่ที่ต่างคนต่างอยู่และเร่งรีบหาเงิน ขาดแหล่งสนับสนุนการดูแลผู้สูงอายุในชุมชน ชุมชนขาดการพัฒนาทางจิตสังคม เป็นชนกลุ่มน้อยที่ไม่ได้รับการยอมรับว่าเท่าเทียมกันในสังคมใหญ่ เป็นต้น.

แนวทางความช่วยเหลือ
1. ตั้งใจและใส่ใจฟังเรื่องราวจากมุมมองของผู้ป่วยสูงอายุ โดยไม่ติดใจสงสัย เพราะเป็นความจริงที่เกิดขึ้นในส่วนของเขา เขารู้สึกว่าถูกทรมาน เป็นทุกข์จากสภาพดังกล่าว.
2. ประเมินความปลอดภัยแก่ผู้สูงอายุก่อนเสมอ.
3. ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด รวมทั้งตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่าที่จำเป็น เพื่อประเมินสภาพโรคของผู้ป่วยสูงอายุ.
4. หากญาติมาด้วย ให้สังเกตปฏิกิริยาระหว่างญาติกับผู้ป่วยก่อน อย่าไกล่เกลี่ยหรือกลบเกลื่อนความขัดแย้งระหว่างคนสองฝ่ายในทันที.
5. ประเมินความต้องการของทั้งผู้ป่วยสูงอายุและญาติว่าต่างฝ่ายต่างต้องการอะไร ทำอย่างไรจึงจะอยู่กันได้อย่างมีความสุขขึ้น.
6. ขออนุญาตไปเยี่ยมบ้านเพื่อหาหนทางให้ผู้สูงอายุช่วยเหลือตนเองได้มากขึ้นที่บ้าน จะได้เป็นภาระกับญาติน้อยลง อย่าทำให้ญาติรู้สึกว่าไปจับผิดที่เขาไม่ดูแลผู้สูงอายุ.
7. เมื่อไปเยี่ยมบ้าน ให้ประเมินการใช้ชีวิตด้วยตนเองของผู้ป่วยสูงอายุที่บ้าน ความเสี่ยงอันตราย ต่างๆ โอกาสในการฟื้นฟูสภาพที่บ้าน เช่น พื้นที่ออกกำลังกาย หรือทำกายภาพบำบัด.
8. ปรึกษาทีมสหวิชาชีพเพื่อร่วมกันหาทางช่วยเหลือสุขภาพองค์รวม เช่น แพทย์ หาทางควบคุมอาการ ไม่ให้ลุกลามหรือเป็นที่น่ารำคาญแก่คนใกล้ชิด ปรับตำรับยาให้ใช้ง่ายไม่ยุ่งยาก. พยาบาล เยียวยาสภาพจิตใจ สภาพบาดแผล ความไม่สุขกายสุขใจต่างๆ. นักสังคมสงเคราะห์ ช่วยครอบครัวหาทางออก แก้ปัญหาเศรษฐกิจด้วยตนเองได้ในระยะยาว ประสานกับผู้นำชุมชนเพื่อดูแลสมาชิกชุมชนเดียวกัน. นักกายภาพบำบัด ออกแบบท่าทางการฟื้นสภาพผู้ป่วย ที่เหมาะสมกับสภาพบ้านและการใช้ชีวิต เป็นต้น.
9. นัดหมายติดตามดูแลครอบครัวอย่างต่อเนื่อง ปรับเป้าหมายเมื่อสถานการณ์เปลี่ยนไป อาจนัดพบกันที่บ้านหรือสถานพยาบาลที่สะดวกกับทุกฝ่าย.
10. สนับสนุนส่งเสริมให้ครอบครัวและผู้ป่วยมีทักษะการแก้ไขปัญหาความสัมพันธ์และปัญหารอบตัวได้ดีขึ้น จึงจะส่งผลต่อสุขภาพผู้ป่วยสูงอายุในระยะยาว.

บทสรุป
ผู้สูงอายุที่ได้รับการดูแลอย่างไม่เหมาะสมในสังคมไทยเป็นปัญหาสุขภาพในสังคมยุคใหม่ที่บุคลากร ทางการแพทย์ต้องตระหนักและให้ความสนใจมากขึ้น ต้องสามารถคัดกรองได้แต่เนิ่นๆ เพื่อลดปัญหาต่างๆที่จะเกิดตามมา ทั้งนี้ต้องไม่แยกซ่อมสุขภาพเป็นรายคน แต่ต้องมองภาพรวมของบ้านนั้นๆ ว่าทำอย่างไรทุกคนในบ้านจึงจะมีความสุขขึ้น ไม่ใช่ให้ทุกข์หนักกับใครคนเดียว. การเฝ้าระวังภาวะการดูแลผู้ป่วยสูงอายุอย่างไม่เหมาะสมจึงควรเริ่มต้นตั้งแต่วันนี้ แม้ว่าระบบอำนวยความสะดวกต่างๆ ยังไม่สมบูรณ์ ดังสุภาษิตจีน5 ที่ว่า "การเดินทางพันลี้ ต้องเริ่มต้นด้วย การก้าวทีละก้าวเสมอ".

เอกสารอ้างอิง
1. การคาดประมาณประชากรของประเทศไทย 2533-2563. กรุงเทพฯ : กองวางแผนทรัพยากรมนุษย์ สำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ, 2538.
2. Ogg J, Bennett G. Elder abuse in Britain. BMJ 1992;305(6860):998-9.
3. Lachs MS, Williams CS, OžBrien S, Pillemer KA, Charlson ME. The mortality of elder mistreatment. JAMA 1998;280(5):428-32.
4. Swagerty DLJ, Takahashi PY, Evans JM. Elder mistreatment. Am Fam Physician. 1999;59(10): 2804-8.
5. White B. Improving chronic disease care in the real world : a step-by-step approach. Fam Pract Manag 1999;6(9):38-43.

พิชิต สุขสบาย พ.บ.
แพทย์ประจำบ้านชั้นปีที่ 2
สายพิณ หัตถีรัตน์ พ.บ., ว.ว. (เวชปฏิบัติทั่วไป), อ.ว.(เวชศาสตร์ครอบครัว) ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

ข้อมูลสื่อ
ชื่อไฟล์: 272-011
วารสารคลินิก เล่มที่: 272
เดือน/ปี: สิงหาคม 2007
คอลัมน์: คู่มือหมอครอบครัว
นักเขียนหมอชาวบ้าน: นพ.พิชิต สุขสบาย, ผศ.พญ.สายพิณ หัตถีรัตน์